POLÍTICA FINANCIERA

Nos complace que nos haya elegido como su proveedor de atención médica. Para evitar malentendidos y garantizar el pago oportuno de los servicios, es importante que comprenda sus responsabilidades financieras en relación con su atención médica. Requerimos que todos los pacientes firmen tanto nuestro formulario de Política Financiera como el formulario de Autorización y Consentimiento para el Tratamiento antes de recibir servicios médicos. Dicho formulario confirma que usted comprende que los servicios de atención médica prestados son necesarios y adecuados, y explica su responsabilidad financiera respecto a los servicios recibidos, tal como se establece en esta política.

RESPONSABILIDAD DE LA PACIENTE

Los pacientes o sus representantes legales son los responsables finales de todos los cargos por los servicios prestados. Cuando el plan de seguro proporciona información inmediata sobre la parte del costo que corresponde al paciente, es posible que solicitemos el pago de dicha cantidad al programar la cita o al presentarse a ella. Para su comodidad, podemos guardar los datos de una tarjeta de crédito en nuestros registros para liquidar su cuenta al momento de su llegada o salida.

Es posible que reciba un presupuesto de la cantidad que le corresponde pagar antes o durante la prestación del servicio. Si existe alguna diferencia respecto a la cantidad estimada, le enviaremos un estado de cuenta con el saldo pendiente. Si tras el pago del seguro queda un saldo a su favor, aplicaremos dicho crédito a cualquier saldo pendiente en su cuenta; si no hubiera saldos pendientes, emitiremos un reembolso.

Si acude a una visita ginecológica anual o a un examen físico preventivo, pero necesita o solicita servicios adicionales, es posible que le facturemos dichos servicios. Todos los servicios prestados a pacientes menores de edad se facturarán al padre o madre con la custodia o al tutor legal. Si tiene un saldo elevado, es posible que haya opciones de planes de pago disponibles.

SEGURO

Solicitamos a todos los pacientes que presenten su tarjeta de seguro (si corresponde) y una identificación oficial (como una identificación con fotografía o licencia de conducir) en cada visita. Si no presenta un comprobante de seguro vigente, es posible que se le facture como paciente sin seguro (es decir, pago directo). Aceptamos la cesión de beneficios de muchas compañías aseguradoras externas; por lo tanto, en la mayoría de los casos, enviaremos los cargos por los servicios prestados a su compañía de seguros. Usted deberá abonar el monto total que su seguro determine como responsabilidad del paciente. Tenga en cuenta que nuestras tarifas cubren únicamente los servicios del proveedor médico; es posible que reciba facturas adicionales de laboratorios, servicios de radiología u otros proveedores de diagnóstico.

Usted es responsable de conocer las limitaciones de su póliza de seguro, incluyendo:

Si se requiere una referencia o autorización para las consultas en el consultorio. (Si se requiere y usted no cuenta con la referencia o autorización correspondiente, es posible que se le facture como paciente sin seguro).

Si las pruebas prescritas (laboratorio, radiología, etc.) están cubiertas por su póliza de seguro; no obstante, la gestión del pago por servicios realizados en centros externos dependerá del personal de dichos centros y del paciente. (Si decide realizarse pruebas no cubiertas, Bloom Women’s Health ofrece tarifas internas para análisis de sangre de laboratorio).

LEY DE NO SORPRESAS / ESTIMACION DE BUENA FE DE LOS CARGOS

Si no tiene seguro médico o no lo utiliza para pagar su atención, tiene derecho a recibir un "Presupuesto de buena fe" que explique cuánto costará su atención médica. En virtud de la Ley "No Surprises Act" (Ley contra las facturas médicas sorpresa), los proveedores de atención médica deben entregar a los pacientes sin seguro —o a aquellos que no lo utilizan— un presupuesto de los costos de los servicios y artículos médicos. Esto incluye gastos relacionados, como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.

Si desea obtener un Presupuesto de buena fe, asegúrese de que su proveedor de atención médica se lo entregue por escrito al menos un (1) día hábil antes de recibir el servicio o artículo médico.

Si recibe una factura cuyo monto supera en al menos $400 el importe de su Presupuesto de buena fe, puede impugnar dicha factura.

Asegúrese de guardar una copia o una fotografía de su Presupuesto de buena fe. Si tiene preguntas o desea más información sobre su derecho a recibir un Presupuesto de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-888-774-8428.

SUS RESPONSABILIDADES

Saldos pendientes. Después de su visita, le enviaremos un estado de cuenta con los saldos pendientes. Enviamos estos estados de cuenta cuando el saldo pasa a ser responsabilidad del paciente.

Todos los saldos pendientes deben abonarse al recibirlos. Si acude a una nueva consulta y tiene un saldo pendiente, le solicitaremos el pago tanto de la nueva visita como del saldo adeudado. Puede abonar sus saldos pendientes cómodamente a través de nuestro portal para pacientes.

Es posible que apliquemos un cargo por financiación del 1,33 % mensual sobre el saldo pendiente de su cuenta si no liquida la totalidad de la misma.

Si mantiene un saldo pendiente durante más de noventa (90) días, es posible que su caso se derive a una agencia de cobranza externa y se le cobre una tarifa de gestión de cobro equivalente al 23 % del saldo adeudado —o la cantidad permitida por la legislación estatal vigente—, además del propio saldo pendiente. Asimismo, si tiene cuentas vencidas y sin pagar, podríamos dar de baja su condición de paciente o impedirle programar servicios adicionales, a menos que se hayan establecido acuerdos especiales.

Inasistencias. Si no acude a su cita, es posible que se le cobre una tarifa de $25.00 por inasistencia. Esta tarifa deberá abonarse antes de que pueda programar otra cita. Este cargo no puede facturarse al seguro.

Por la presente, reconozco haber recibido y acepto los términos de la Política Financiera de mi proveedor. Este formulario se aplica y es válido también para visitas y citas posteriores.

GARANTÍA DE PAGO Y PRECERTIFICACIÓN

En contraprestación por los servicios prestados por mi proveedor, acepto ser responsable de todos los cargos por los servicios que recibo que no estén cubiertos por mi plan de seguro médico o cuyo pago me corresponda según dicho plan, incluidos, entre otros, deducibles, copagos, montos de coseguro y servicios no cubiertos.

Me comprometo a abonar con prontitud todos los saldos pendientes por los servicios prestados. Asimismo, en la medida en que lo permita la legislación aplicable, acepto reembolsar a mi proveedor los costos, gastos, honorarios de cobranza y honorarios de abogados razonables en los que se haya incurrido para el cobro de los saldos impagos de mi cuenta.

Si mi plan de seguro exige precertificación, autorización previa, aprobación de derivación u otra autorización para los servicios prestados, entiendo que es mi responsabilidad obtener y mantener dicha autorización de conformidad con los requisitos y disposiciones de mi plan de seguro. Comprendo que la falta de obtención de la autorización requerida puede dar lugar a una reducción o denegación de los beneficios del seguro, y acepto seguir siendo plenamente responsable del pago de cualquier saldo pendiente resultante de dicha denegación o reducción de la cobertura.

Reconozco que la verificación de los beneficios del seguro realizada por mi proveedor no constituye una garantía de pago por parte de mi compañía de seguros.

DIVULGACION DE INFORMACION DE FACTURACION

Autorizo ​​a mi proveedor a divulgar y facilitar a mis compañías de seguros —incluidos Medicare, Medicaid, proveedores de beneficios suplementarios o Medigap y aseguradoras privadas, según corresponda— cualquier información médica y de tratamiento necesaria para gestionar el pago de los servicios prestados. Autorizo ​​el uso de este formulario para la divulgación de la información requerida para tramitar las reclamaciones ante todas mis compañías de seguros y sus agentes autorizados. Autorizo ​​a mi proveedor o centro médico a actuar en mi nombre para facilitar la obtención del pago por parte de mis compañías de seguros.